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提携不動産業者様
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ご家族 大人名様   小人名様 ※ 必須項目です。必ずご記入をお願いします。
現住所  - ※ 半角数字 例)012-0000
(市区町村番地)
(アパート名等)
(間取り)
電話番号(自宅) - -   ※ 必須項目です。半角数字 例)012-345-6789
FAX番号 - -    ※ 半角数字 例)012-345-6789
昼間連絡のとれる
電話番号
- -   ※ 半角数字 例)012-345-6789
携帯・PHS - -    ※ 半角数字 例)012-345-6789
E-mailアドレス
※ 必須項目です。このメールアドレスに返信します。半角文字で正確にご記入をお願いします。
★携帯メールアドレスの場合、お客様の携帯メールの設定によっては返信できない場合がございます
のでご了承下さい。
引越希望日時 ※ 必須項目です。
お決まりでなくても大体のご希望日をご記入ください
転居先住所 - ※ 半角数字 例)012-0000
(市区町村番地)
(アパート名等)
(間取り)
電話番号 - -   ※ 半角数字 例)012-345-6789
FAX番号 - -   ※ 半角数字 例)012-345-6789
備  考

 

■ 家  具  類 ■   (数量を記入して下さい。)
洋服ダンス   個  中 個   小 和服ダンス 個  中 個   小
整理ダンス 個   中 個   小 ロッカーダンス
ベビーダンス        押入ダンス
食器棚 個  中 個   小 サイドボード 個  中 個   小
リビングボード 個   中 食卓セット 人掛用
本  棚 個   中 個   小 カラーボックス
チェスト ハイ 個  ロー ドレッサー
両袖 個  片袖 個  その他
■ 家 電 ・ 寝 具 類  ■     (数量を記入して下さい。)
冷蔵庫   個  小 洗濯機 全自動 台  二槽
乾燥機 テレビ 台  中 台   小
テレビ台 ビデオデッキ
ステレオ・ミニコンポ 台    スピーカー 個  小
ステレオラック 個      エアコン 窓用 台 セパレート
ストーブ こたつ・座卓
ベッド1 シングル 台  セミダブル ベッド2 ダブル 台   2段
布団 組   レンジ
レンジ台  その他
■  そ  の  他  ■     (数量を記入して下さい。)
衣装ケース 茶箱
キャビネット   個   小 仏壇 個   小
下駄箱 ソファー  人掛用
センターテーブル パイプハンガー
人形ケース 水 槽   個   小
金庫 Kg位     自転車 台   小
バイク    cc 段ボール
お客様ご用意分
箱   中 箱  小
その他1 その他2

 

◆ オ プ シ ョ ン ◆
 ■ 電 気 工 事 関 係 ■      (数量を記入して下さい)
エアコン ウオッシュレット
照明   BS-CS
TVアンテナ その他
 ■  楽 器 関 係  ■    (数量を記入して下さい)
グランドピアノ  台 UPライトピアノ  台
エレクトーン  台 その他

 

◆らくらく梱包・解梱のサービスを希望される方は、ご記入をお願いします。◆

 ■ サ ー ビ ス 内 容 ■    (数量を記入して下さい)
段ボール大
事前届け希望
  (有料)
セット ※10箱1セットです
( 衣類・ナベ類等の比較的
軽い物用 高40 巾50 奥36 )
段ボール小
事前届け希望
(有料)

セット  ※10箱1セットです
 ( 本・食器類等の小物で比較的
 重量のある物 高31 巾45 奥31 )
ハンガーBOX
当日ご利用希望
  (有料)

    
箱 (1boxで10〜13着位程度まで
    ご利用になれます。)
らくらく梱包・解梱    
(有料)

 

◆ そ の 他 ◆
その他・ご意見・ご質問等がございましたら、どうぞ自由にご記入ください。

 

お見積ご返送先
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